中医中西医结合病历书写规范题库

[判断题] 对病危患者应当根据病情变化书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。A . 正确B . 错误

[判断题] 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由经治医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。A . 正确B . 错误

[填空题] 辅助检查指（）所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按（）顺序记录检查结果。

[判断题] 既往史是指患者过去和现在的健康和疾病情况。A . 正确B . 错误

[多选题,X型题] 以下医疗文书书写过程中需要将时间具体到分钟的是（）A . 急诊初诊记录B . 出院记录C . 入院记录D . 日常病程记录E . 医嘱

[判断题] 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。A . 正确B . 错误

[判断题] 住院病历中的病程记录、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后记录应按日期倒排。A . 正确B . 错误

[多选题,X型题] 以下病历资料中不允许患者复印的有（）A . 上级医师查房记录B . 手术同意书C . 其他医疗讨论记录D . 会诊记录E . 疑难、死亡病例讨论记录

[填空题] 死亡记录应在（）内完成，死亡病例讨论的完成时限为（）

[多选题,X型题] 以下各项叙述说法正确的是（）A . 麻醉同意书是指麻醉后，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况B . 输血治疗知情同意书是指输血时，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书C . 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令D . 体温单为表格式，以医师填写为主E . 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改

[多选题,X型题] 以下情形哪些属于丙级病历（）A . 主诉与第一诊断不符B . 诊断与治疗脱节C . 病历质量评价<75分D . 首次病程记录未在规定时间内完成E . 病历质量评价<80分

[多选题,X型题] 主诉的书写原则应当为（）A . 尽量全面B . 规范正确C . 重点突出D . 简明扼要E . 使用日常用语

[填空题] 特检、特治的签字原则上应当为（），患者不具备完全民事行为能力时，应当由（）签字。

[判断题] 手术记录应当在术后24小时内完成。A . 正确B . 错误

[单选题,B型题] 急性胰腺炎患者，既往有糖尿病、乳腺纤维腺瘤，已行乳腺纤维腺瘤摘除手术。有关乳腺纤维腺瘤的治疗情况，应当记入（）A . 主诉B . 现病史C . 既往史D . 个人史E . 家族史

[单选题,B型题] 急性胰腺炎患者，既往有糖尿病、乳腺纤维腺瘤，已行乳腺纤维腺瘤摘除手术。有关胰腺炎的治疗情况，应当记入（）A . 主诉B . 现病史C . 既往史D . 个人史E . 家族史

[填空题] 经抢救成功的患者，如病情平稳（）以上再次出现危急情况需要抢救，且抢救成活者，按第（）次抢救成功计算。

[多选题,X型题] 在书写病历时哪些时候要用到红色墨水笔（）A . 会诊记录B . 上级医师阅改病历处C . 首页过敏药物D . 首次病程记录E . 病历中写错字时

[判断题] 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。A . 正确B . 错误

[单选题,B型题] 书写日常病程记录一般用笔颜色为（）A . 蓝黑色B . 红色C . 黑色D . 黄色E . 以上都可

[单选题,B型题] 乙级病历质量评价标准为（）A . >95B . 70～85C . 75～89D . ≥90E . <90

[多选题,X型题] 新生儿的病历应注意询问易患的疾病有（）A . 败血症B . 窒息C . 颅内出血D . 风湿热E . 低钙抽搐

[多选题,X型题] 以下各项描述中错误的是（）A . 处方一般不得超过3天用量B . 急诊处方一般不得超过3天用量C . 麻醉药品每张处方注射剂不得超过1天常用剂量D . 毒性药品每张处方不得超过1天极限E . 第一类精神药品处方每张处方不得超过3天常用剂量

[单选题,B型题] 当病历书写出现错别字时，书写医师修改时所用笔颜色为（）A . 蓝黑色B . 红色C . 黑色D . 黄色E . 以上都可

[填空题] 主治医师日常查房记录间隔时间视（）和（）确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、（）和（）等。

[填空题] 书写主诉的最主要原则是（）（）（）。

[填空题] 处方开具为（）有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效时限，但有效期最长不得超过（）天。

[判断题] 病危（重）通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归当地医疗机构保存。A . 正确B . 错误

[判断题] 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师两方共同核查。A . 正确B . 错误

[多选题,X型题] 以下哪些为个人史内容（）A . 月经史B . 烟酒嗜好程度C . 性格特点D . 传染病史E . 其他重要个人史